Ρήξη πρόσθιου χιαστού

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) είναι ένας από τους τέσσερις κύριους συνδέσμους της άρθρωσης του γόνατος, που συνδέουν το μηριαίο οστό με την κνήμη. Βρίσκεται στο κέντρο της άρθρωσης και αποτρέπει την υπέρμετρη πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο, ενώ διατηρεί τη σταθερότητα της άρθρωσης κατά τις στροφικές της κινήσεις.

Οι ρήξεις του ΠΧΣ είναι συχνές κακώσεις. Συμβαίνουν συνήθως σε άτομα που ασχολούνται με τον αθλητισμό, κυρίως με ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση και σκι, αλλά μπορούν να συμβούν και στα πλαίσια καθημερινών δραστηριοτήτων. Ο μηχανισμός της κάκωσης στην πλειονότητα των περιπτώσεων περιλαμβάνει μια στροφική κίνηση της άρθρωσης σε συνδυασμό με απότομη επιβράδυνση, στραβοπάτημα ή προσγείωση σε ανώμαλη επιφάνεια μετά από άλμα. Σε πάνω από τις μισές περιπτώσεις οι ρήξεις του ΠΧΣ συνοδεύονται από τραυματισμούς άλλων στοιχείων της άρθρωσης (συνήθως του έσω μηνίσκου ή/και του έσω πλαγίου συνδέσμου). Οι γυναίκες φαίνεται ότι είναι πιο επιρρεπείς σε ρήξεις του ΠΧΣ γεγονός που αποδίδεται σε διαφορές στη μυϊκή ισχύ, το νευρομυϊκό έλεγχο και τη χαλαρότητα των συνδέσμων σε σχέση με τους άνδρες.

Αμέσως μετά την κάκωση οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο και οίδημα της άρθρωσης, ενώ μπορεί να παρατηρήσουν και αστάθεια του γόνατος (αίσθημα ότι το γόνατο «φεύγει»). Η κλινική εξέταση συνήθως θέτει τη διάγνωση σε πλήρεις (ολικές ρήξεις). Η επιβεβαίωση γίνεται με τη μαγνητική τομογραφία (MRI), η οποία αποτελεί τη διαγνωστική εξέταση εκλογής.

Θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία προτιμάται σε ελάχιστες περιπτώσεις ασθενών που έχουν μερική ρήξη του προσθίου χιαστού και δεν παρουσιάζουν σημαντική αστάθεια της άρθρωσης. Στις περιπτώσεις αυτές εφαρμόζονται πρωτόκολλα προοδευτικής φυσικοθεραπείας και αποκατάστασης με κύριο στόχο την ενδυνάμωση των μυών του μηρού (κυρίως των οπίσθιων μηριαίων) και την νευρομυϊκή εκπαίδευση των ασθενών για την αποφυγή της αστάθειας. Συνήθως το πρόγραμμα αποκατάστασης διαρκεί περί τους τρεις μήνες.

Σε επαγγελματίες αθλητές, ασθενείς που επιθυμούν να μετέχουν σε αθλήματα υψηλής έντασης και εργαζόμενους που υποβάλλουν την άρθρωση σε σημαντική καταπόνηση η ρήξη του προσθίου χιαστού αντιμετωπίζεται άμεσα χειρουργικά. Ο στόχος είναι η αποκατάσταση της λειτουργίας του ΠΧΣ και η διατήρηση της σταθερότητας της άρθρωσης. Η συρραφή των κολοβωμάτων του ΠΧΣ δεν έχει δείξει καλά αποτελέσματα μέχρι στιγμής, ενώ το ανοικτό χειρουργείο (αρθροτομή και αποκατάσταση υπό άμεση όραση) έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί. Η θεραπεία εκλογής είναι η αρθροσκοπική αποκατάσταση με μόσχευμα που αντικαθιστά τον τραυματισμένο ΠΧΣ. Κατά την επέμβαση μπορεί να γίνει αποκατάσταση και των άλλων δομών του γόνατος που ενδεχομένως έχουν τραυματιστεί ταυτόχρονα με τον ΠΧΣ (μηνίσκοι, αρθρικός χόνδρος, οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος, οπίσθια-έξω γωνία κτλ), με πολύ καλά αποτελέσματα.

Το χειρουργείο γίνεται υπό γενική αναισθησία και περιλαμβάνει δύο στάδια – αρθροσκόπηση και λήψη του αυτομοσχεύματος, αν αυτό έχει αποφασιστεί. Η αρθροσκόπηση περιλαμβάνει την ενδοσκόπηση του γόνατος, τον καθαρισμό από τα ράκη του ΠΧΣ, την αποκατάσταση βλαβών των μηνίσκων και του αρθρικού χόνδρου και την εισαγωγή και σταθεροποίηση του μοσχεύματος. Ολες οι εργασίες γίνονται με την εισαγωγή του αρθροσκοπίου και των εργαλείων από μικρές τομές (περίπου 1 εκ.) στην πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης.

Η επιλογή του μοσχεύματος προκύπτει μετά από συνεκτίμηση των απαιτήσεων του ασθενούς ως προς τη δραστηριότητα, των ανατομικών ιδιαιτεροτήτων του και την προτίμηση του χειρουργού. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι τα εξής:

Α) Αυτομόσχευμα οπίσθιων μηριαίων. Αποτελεί το συχνότερα χρησιμοποιούμενο μόσχευμα. Με μικρή τομή στην πρόσθια-έσω επιφάνεια του άνω τμήματος της κνήμης λαμβάνεται η κατάφυση του ημιτενοντώδους και του ισχνού μυ. Οι τένοντες αναδιπλούμενοι διαμορφώνονται σε τετραπλό μόσχευμα και στη συνέχεια τοποθετούνται δια οστικών καναλιών στην κνήμη και το μηρό και σταθεροποιούνται με ειδικά υλικά. Το τετραπλό μόσχευμα οπίσθιων μηριαίων είναι το πιο ισχυρό μόσχευμα για την ανακατασκευή του ΠΧΣ (έχει μεγαλύτερη ισχύ ακόμα και από τον υγιή ΠΧΣ), συνοδεύεται από μικρά ποσοστά πρόσθιου πόνου και ταχύτερη ανάρρωση.

Β) Αυτομόσχευμα επιγονατιδικού τένοντα. Χρησιμοποιείται συνήθως σε αναθεωρήσεις, δηλαδή επεμβάσεις κατά τις οποίες αντικαθίσταται το υπάρχον μόσχευμα. Λαμβάνεται από τον ίδιο τον ασθενή το μεσαίο ένα τρίτο του επιγονατιδικού τένοντα μαζί με μικρό οστικό τεμάχιο της πρόσφυσής του στην επιγονατίδα και την κνήμη. Συνοδεύεται συχνά από επιμένοντα πρόσθιο πόνο και πόνο κατά το γονάτισμα.

Γ) Συνθετικά και πτωματικά αλλομοσχεύματα. Χρησιμοποιούνται σπανιότερα από τα παραπάνω, συνήθως σε ασθενείς με προηγούμενο αποτυχημένο χειρουργείο ανακατασκευής του ΠΧΣ ή στις περιπτώσεις που πρόκειται να γίνει ανακατασκευή και άλλων συνδεσμικών στοιχείων της άρθρωσης. Μεγάλο πλεονέκτημά τους αποτελεί η μη λήψη αυτομοσχεύματος εξαλείφοντας τον κίνδυνο για πρόσθιο πόνο και μυϊκή αδυναμία και καθιστώντας την επέμβαση λιγότερο χρονοβόρα. Από την άλλη μεριά, αυτά τα μοσχεύματα έχουν μεγαλύτερο κόστος και παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας και φλεγμονής.

Αποκατάσταση

Η αποκατάσταση μετά από ανακατασκευή του ΠΧΣ ξεκινά από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα με φυσικοθεραπεία. Τα πρωτόκολλα αποκατάστασης συνήθως περιλαμβάνουν παγοθεραπεία και αναλγητική αγωγή κατά τις πρώτες ημέρες μετά το χειρουργείο, ασκήσεις ενδυνάμωσης κυρίως των οπίσθιων μηριαίων, ασκήσεις εύρους κίνησης, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας, σταδιακή φόρτιση του σκέλους με χρήση βακτηριών και προστασία με λειτουργικό μηροκνημικό κηδεμόνα. Η επιστροφή στα αθλήματα ή τη βαριά εργασία εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα του τραυματισμού, το είδος της θεραπείας, την πορεία της αποκατάστασης και τη συμμόρφωση του ασθενούς στις οδηγίες των ιατρών και φυσικοθεραπευτών. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται διάστημα τεσσάρων ως έξι μηνών πριν την επάνοδο στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας.